Valfria moment, Fördjupningsstudier T5

FÖRSÄTTSBLAD

Student

Namn: Eric Skantze

Email: eric@drskantze.com

Adress: Utsättaregränden 69

Postadress: 226 47 Lund

Telefon: 046 – 14 32 68

Handledare

Namn: Björn Åkesson

Adress: Kemicentrum, Lunds universitet, Box 124

Postadress: SE – 221 00 Lund

Inst: Biomedicinsk nutrition

Projekttitel

Effekt av olika energifördelning i kosten på kroppens fettdepåer.

Sammanfattning (Ska innehålla bakgrund, frågeställning, metod, resultat och slutsatser;
måste rymmas inom rutan; enkelt radavstånd):

Objectives: To make a list of the most common methods for measuring the body composition and the extent of overweight. To present a critical analysis of the body mass index (BMI). To evaluate the influence of protein, carbohydrates, fat and alcohol on body fatness. The background for these objectives is the dramatic increase of obesity worldwide and the uncritical acceptance of the BMI.

Design: A short presentation of some common methods for measuring obesity and overweight. A critical study of nine papers, of which six cover the aspects of fattening and nutrients.

Results: An acceptable degree of correlation existed between hydrodensitometry, skinfold thickness, total body water and standard bioelectrical impedance analysis (BIA). Age-specific BIA and body fat estimation from BMI overestimated percent body fatness. Protein and fat was positively correlated with body fatness. A diet high in carbohydrates was inversely related to body fatness. No conclusive correlation was found between alcohol and adiposity.

Conclusions: Waist-to-hip ratio and BIA has a place in the clinic whereas BMI doesn’t. Less of fat and protein and more of carbohydrates in the diet is the way to go in weight reduction. A program of physical exercise have a great value in the treatment of obesity.

Härmed godkännes ovanstående studenters projektarbete, redovisning och opposition

........................ den ...../..... 2001 ........................ den ...../..... 2001

 

................................................... ...................................................

Redovisningsansvarigs underskrift Handledarens underskrift

 

namnförtydligande/stämpel namnförtydligande/stämpel

 

 

Innehållsförteckning

Introduktion *

Olika former av fetma *

Betydelsen av antalet fettceller *

Vissa sjukdomar kan orsaka fetma *

En rad svårigheter möter bantaren *

Kroppen kan indelas i olika vävnadstyper *

Syfte *

Att mäta övervikt och fetma *

Hydrostatisk vägning *

Luftpletysmografi *

Hudvecksmätning *

Omkretsmätning *

Midja-stuss-kvot *

Konicitetsindex *

Somatogram *

Body Mass Index *

Mätning av benstommens grovlek *

Bioelektrisk impedansmätning *

Datortomografi och magnetresonanstomografi *

Röntgenabsorptiometri *

"Near-infrared Interactance Method" *

Tillväxtdiagram för barn *

Presentation av 9 studier *

Assessment of Nutritional Status *

Measuring the body composition of elderly subjects: a comparison of methods *

Body mass index standard for children *

Associations of body fat and its distribution with dietary intake, physical activity, alcohol, and smoking in blacks and whites *

Energy balance or fat balance? *

Dietary fat and the control of energy intake: evaluating the effects of fat on meal size and postmeal satiety *

Body fatness in active individuals reporting low lipid and alcohol intake *

Fat as a risk factor for overconsumption: Satiation, satiety, and patterns of eating *

Are high-fat and low-fat consumers distinct phenotypes? Differences in the subjective and behavioural response to energy and nutrient challenges *

Diskussion *

Fetma – en utmaning för läkaren *

Sammanfattning *

Referenser *

 

Introduktion

I den hårt ansträngda sjukvårdsbudgeten har det de senaste decennierna dykt upp ett nytt orosmoln. Fetma, tillsammans med rökning, står för en stor del av sjukvårdens kostnader både direkt och indirekt. Frekvensen i de nordiska länderna är över 10% och i andra länder är siffrorna ofta högre, i USA mycket högre. En stor del av diabetes, hypertoni, hjärtkärlsjukdom, cerebrovaskulär sjukdom och förslitningsskador i leder kan skyllas på fetma. Fetma är en sjukdom som läkare lätt ser över axeln på då den ofta uppfattas som ett utslag av dålig karaktär, frosseri och lättja. Inget förhållningssätt kan vara mera felaktigt om man betänker vilka summor som överviktiga spenderar på diverse preparat som skall hjälpa dem att gå ner i vikt. Dessa stora summor och all kamp mot kilona måste ha sin grund i något som snarast kan betraktas som ett livslångt lidande. Det är därför på tiden att läkaren tar kampen mot fetma på allvar om inte sjukvården skall gå på knäna. Hur angriper man då detta problem? Man får börja med att analysera etiologin och mekanismerna för dess uppkomst. Att en bidragande orsak till fetma är vår moderna civilisation med dess stress och tillgång till kaloririk snabbmat är ganska klart. Om man inte kan hjälpa patienterna med deras stresshantering kan man åtminstone ge dem råd om kostvanor och livsstil. Då infinner sig några frågor som måste besvaras först. Vilka födoämnen har störst betydelse för uppkomsten av fetma? Hur mäter man graden av fetma bäst? Eftersom man måste skilja på övervikt och fetma måste man anamma en metod som mäter fetma och inte övervikt. Patienterna har ingen nytta av att bli av med muskelmassa, snarare tvärtom, då en stor muskelmassa hjälper till att förbränna fett och underlättar motion. Man inser hur dessa frågor hör samman då man först måste identifiera vilka patienter som lider av fetma och sen hjälpa desamma med råd om kost och stresshantering.

 

 

Olika former av fetma

Redan 1947 introducerade Vague ett system som tar fasta på att män och kvinnor oftast har olika regional fördelning av fettet. Han myntade begreppen android och gynoid obesitas då männens fetma oftast var lokaliserad på överkroppen och kvinnornas på lår och höfter. Claude Bouchard delade senare in fetma i helkroppsfetma, android (äppelformad), gynoid (päronformad) och visceral. Idag har man i stort sett övergett Bouchards indelning och man talar numera mest om android och gynoid fetma. Android fetma är förknippad med fler hälsorisker än gynoid. Android eller visceral fetma som den oftast kallas kan även drabba kvinnor precis som att män kan ha den gynoida formen. Som indikation på den androida formen används en midja-stuss-kvot större än 0,8 för kvinnor och 1,0 för män (8).

 

Betydelsen av antalet fettceller

Det finns en korrelation mellan fetma och antalet fettceller. Fettcellerna har en gräns för hur stora de kan bli och när den är nådd delar de sig. En normalviktig person har 25 till 30 miljarder fettceller. En måttligt obes person har mellan 60 och 100 miljarder och extremt obesa kan ha upptill 300 miljarder fettceller. Den som bantar har kvar antalet celler oförändrat. Normalt är adipocyterna långt ifrån sin maximala storlek och en person kan öka 10-15 kg utan att antalet celler förändras nämnvärt (8).

 

Vissa sjukdomar kan orsaka fetma

Om kroppens fettdepåer är signifikant ökade föreligger fetma, obesitas, medan övervikt föreligger om kroppsvikten överstiger den rekommenderade vikten för längden. Övervikt kan förutom fetma bero på stor muskelmassa, graviditet, ascites eller ödem. Fetma kan förutom genetisk disposition, felaktiga kostvanor och bristande motion också orsakas av en rad olika sjukdomstillstånd. Prader-Willis syndrom, Cushings syndrom, hypothyreos och polycystiskt ovarialsyndrom är några av de mest kända. Vissa hormonrubbningar har ett skadligt inflytande sannolikt både direkt och via en ökad mängd visceralt fett. Bl a är kortisolreceptorer rikligt förekommande i den viscerala fettväven. Lipoproteinlipas i kärlendotelet hydrolyserar chylomikronernas triglycerider så att fettcellerna kan ta upp fettsyrorna. Lipoproteinlipas aktiveras av bl a insulin och kortisolreceptorinteraktion. Kortisol har en hämmande inverkan på könshormoner och en obalans mellan könshormoner och kortisol leder till ökad aktivitet av lipoproteinlipas och därmed en ökad mängd visceralt fett. Pga denna ökade mängd visceralt fett exponeras levern för en ännu högre koncentration av fria fettsyror. Detta leder till reducerad insulinclearance i levern och i sin tur till hyperinsulinemi, insulinresistens, sänkt glukostolerans och i slutskedet till diabetes mellitus typ 2 . En rad sjukdomar och symptom följer som synes i fetmans spår (13).

 

En rad svårigheter möter bantaren

Om obesitas endast berodde på för stort födointag skulle det vara enkelt att gå ner i vikt bara genom att äta mindre. De svårigheter som möter bantaren tyder på att det är andra faktorer som spelar in. Sådana faktorer kan vara genetiska, miljömässiga, sociala och etniskt ursprung. Det tar alltid flera år för utveckling av övervikt och det bör tas med i beräkningen att också viktminskning tar ganska lång tid. Oftast krävs det en permanent livsstilsförändring där både kosthållning och motionsvanor ändras betydligt. Det finns i princip tre sätt att få en negativ energibalans. Man kan minska kaloriintaget till under nivån för energibalans, man kan öka energiförbrukningen så att den överstiger energiintaget eller en kombination av dessa. Att minska kaloriintaget och öka energiförbrukningen är det som allmänt rekommenderas. Chansen att lyckas hålla viktnedgången permanent är större då. De personer som kämpar för att gå ner i vikt har oftast ett gott resultat initialt. Det är dock få som kan hålla viktnedgången permanent. Det stora flertalet kommer att förlora hela sin viktminskning och många kommer dessutom att väga ytterligare några kilo utöver sin utgångsvikt före bantningen. Eftersom det har visat sig att viktökning oftare följer nedsatt aktivitet snarare än ökat kaloriintag bör ökad fysisk aktivitet alltid ingå i bantarens arsenal. Det har gjorts flera undersökningar där fysiskt aktiva deltagit. Dessa visade att bland personer aktiva inom uthållighetsgrenar förelåg det ett omvänt förhållande mellan vikt och kalorintag. De personer som åt mest vägde minst. De åt dessutom pasta och andra kolhydratrika måltider med lågt glykemiskt index lämpade för aerobisk mängdträning. Man får därför det motsägelsefulla resultatet att de utan konkurrens största kaloriförbrukarna är de mest vältränade , vilket förklaras av hög fysisk aktivitet (8).

 

Kroppen kan indelas i olika vävnadstyper

Vid vetenskapliga bedömningar av fetma är det nödvändigt att göra en uppdelning av olika vävnadstyper. Kroppsvikten består av kroppsfett, kroppscellmassa, extracellulärt vatten och fettfria extracellulära fasta ämnen. Kroppscellmassa består av intracellulära fasta ämnen och intracellulärt vatten. Kroppsvattnet utgörs av extra- och intracellulärt vatten (18). Kroppsfettet eller fettmassan är alla kroppens lipider. Adipös vävnadsmassa är fett inklusive dess stödstrukturer. Fettfri massa är alla lipidfria ämnen och vävnader, dvs vatten, muskler, skelett, senor, ligament och inre organ. Andelen fett beräknas genom att fettmassa och fettfri massa bestäms genom någon av de metoder för fettmätning som finns. Essentiellt fett är t ex lipider i cellmembran och allt fett nödvändigt för normal fysiologisk funktion, dvs CNS, benmärg, gonader etc. "Lean body mass" är fettfri massa plus essentiellt fett. Trots att fettfri massa och "lean body mass" ibland används som synonyma begrepp skall man helst hålla isär dessa begrepp. Fettfri massa är lipidfritt medan "lean body mass" inkluderar 2 – 3 % fett för män och 5 – 8 % för kvinnor. Relativt kroppsfett, fettprocent, är den procentuella andelen av kroppsvikten som är fettmassa(7). En man har normalt 10 – 20% fett och en kvinna 20 – 30%. Bägge könen ligger normalt i nedre delen av intervallet som yngre och i övre delen som äldre.

 

Syfte

Syftet med denna litteraturstudie är att försöka finna ett svar på kostens betydelse för fetma och kroppens sammansättning och utvärdera olika metoder för bedömning av övervikt och fetma. Hur påverkar kostens sammansättning av protein, kolhydrater, fett och alkohol kroppens fettdepåer? Detta är en frågeställning som har stor betydelse för kampen mot den epidemiska spridningen av fetma och övervikt. Vilka metoder finns det för att bestämma övervikt och fetma? Vilka fördelar och nackdelar har dessa och när används de? En jämförelse mellan dessa metoder kommer att presenteras. Body Mass Index, BMI, har blivit populärt både bland fackfolk och lekmän och massmedia har effektivt spridit begreppet till gemene man. Är BMI en lämplig metod att bestämma övervikt och fetma?

En litteraturstudie presenteras för att försöka besvara ovanstående frågor. Någon närmare granskning av alla de metoder som finns att mäta kroppsfett kommer ej att rymmas inom ramen för detta projekt, endast en kortare presentation. Ej heller kommer någon granskning att företas av alla de övriga näringsämnenas inverkan på kroppsvikt. Endast protein, kolhydrater, fett och alkohol granskas.

 

Att mäta övervikt och fetma

Eftersom längd-vikt-tabeller och BMI inte säger något om en persons kroppssammansättning finns det ett flertal mätmetoder för att fastställa fettprocent, fettmassa och lean body mass. Lagar och etik har förhindrat att det skett kemisk analys på kadaver utom i ett fåtal fall. Man skall dock vara medveten om att detta förfaringssätt har varit referens för vissa mätmetoder av fetma. På levande människor återstår givetvis då bara indirekta metoder. Dessa ger dock en ganska tillfredsställande noggrannhet och är därmed tillämpbara både för forskning och klinik. Normalt har en man 8-16 kg kroppsfett och en kvinna 10-20 kg (13). Sammanställningen grundar sig främst på tre böcker (6, 7, 8).

 

Hydrostatisk vägning

Archimedes princip ligger till grund för hydrostatisk vägning. Metoden kallas även hydrodensitometri och undervattensvägning. Långt efter att Archimedes verkade fastställde William Siri densiteten för fett till 0,90 kg/dm3 och för fettfri massa 1,10 (8). Densiteten för fettfri massa varierar något beroende på kön, ålder och etniskt ursprung men 1,10 ger en god approximation (7). Siris ekvation ger då att fett (i %) = 495/kroppsdensiteten – 450 (8). Vid vägningen under vatten andas personen ut maximalt och senare görs en mätning av lungornas residualvolym genom en gasutspädningsmetod. Vattnets densitet och temperatur mätes även. Genom dessa mätningar kan kroppens densitet och procenten fett bestämmas utifrån vattnets densitet (7).

 

Luftpletysmografi

Luftpletysmografi eller luftkammarmätning innebär att den undersökte vistas i en sluten luftkammare. Genom att man kan mäta den undanträngda luftvolymen genom gaslagarnas tillämpning och har vägt personen kan man räkna ut kroppens densitet. Med hjälp av Siris ekvation fås andelen fett.

 

Hudvecksmätning

Att mäta hudens tjocklek efter att ha skapat ett hudveck med ena handen kallas hudvecksmätning. Andra namn är calipermätning och fettångmätning efter den tång, caliper, som används. Denna tång är utrustad med millimeterskala och den är kalibrerad för att skapa ett visst bestämt tryck (ca 10 g/mm2) som klämmer på hudvecket. Alla mått tas på höger sida av kroppen och kräver att den som tar måtten är van. Personen som mäts skall vara stående och får inte vara varm och svettig. Avståndet mellan tumme och pekfinger skall vara åtta cm innan man för ihop huden. Hudvecket lyfts en cm över mätplatsen. Efter fyra sek görs mätningarna som är minst två per mätpunkt. Man har följande ställen som möjliga mätpunkter; bröst, subscapulärt, midaxillärt, suprailiakalt (över höftbenskammen), abdominellt, triceps, biceps, lår och vad (7). Av dessa mätpunkter används bara några stycken (2 – 7) beroende på kön, ålder och etniskt ursprung . Som exempel; på kaukasiska (europeiska) kvinnor mellan 18 och 50 år görs mätning på triceps, suprailiakalt och lår och motsvarande för män 18 – 60 år är mätning på bröst, abdomen och lår (6). Måtten summeras och i en tabell avläser man andelen fett i procent. Man kan även använda formler där de olika mätpunkternas värden multipliceras med olika konstanter (7).

För yngre vuxna gäller att ca hälften av fettet är subkutant och resten internt. Med stigande ålder minskas den subkutana andelen varför man har särskilda tabeller för äldre. Kraftigt obesa kan inte mätas då de flesta tänger har en ganska begränsad öppningsvidd (7).

 

Omkretsmätning

Vid omkretsmätning eller circumferensmätning mäter man omkretsen på vissa kroppsdelar med ett måttband. Abdomen, höfter, höger lår (precis under klinkorna), höger överarm, höger underarm och höger vad är de vanligaste ställena som mäts (8). Mera sällan mäter man hals, skuldror, handled, midja (smalaste partiet på torson, abdomen är där magen putar ut mest, ungefär vid naveln), mitt på låret, nedre delen på låret, knät och fotleden (7). Oftast består mätningen bara av ett urval av dessa mätställen (6, 8). Måttbandet skall vara sträckt men ej spänt. Varje ställe mäts två gånger och genomsnitten används. Mätmetoden fungerar bäst då en population skall bedömas då metoden är mycket inexakt. Enligt en publicerad procedur tas tre olika mått, olika beroende på ålder och kön, och vart och ett av måtten multipliceras med en konstant. Värdena sätts in i en formel varur andelen fett i procent kan utläsas. För en individuell bedömning är metoden olämplig då den ej är tillämplig på muskulösa individer. Man får då ett falskt förhöjt värde på andelen fett (7). Om personen misstänks vara obes kan mätningen inskränka sig till midja och abdomen då detta ger ett exaktare värde (6). Omkretsmätning är ej så noggrann men är en enkel och billig metod som ej kräver någon skicklighet.

 

Midja-stuss-kvot

Det finns metoder där obesitas bedöms med hjälp av ett måttband utan att andelen fett bestäms. Den mest välkända av dessa är midja-stuss-kvoten, midja-höftkvoten eller "waist-to-hip ratio". En förhöjd kvot är starkt korrelerad till visceralt fett och är därför ett bra mått för att bedöma överviktens skadliga inflytande på hälsan. Vissa forskare anser att enbart mäta bukomfånget ger ännu bättre mätresultat av visceralt fett (7). Om detta är fallet stöder det hypotesen att abdominellt fett ökar bukomfånget vare sig fettet lagras visceralt eller subkutant. Stussmåttet är istället endast påverkat av subkutant fett. Midja-stuss-kvotens förmåga att mäta visceralt fett minskar hos extremt överviktiga därför att det subkutana inflytandet tar över och försvårar bedömningen. Postmenopausala kvinnor har högre kvot än premenopausala pga lägre stussmått. Generellt ökar kvoten normalt för både män och kvinnor med åldern. Midja-stuss-kvoten skall ej användas för bedömning av prepubertala barn. Normalt skall kvoten understiga 1,0 för män och 0,8 för kvinnor. Det förekommer andra gränser om man inkluderar ålder och vill utläsa den relativa risken av att ha en ökad andel visceralt fett.

 

Konicitetsindex

Konicitetsindex, C-index, är en annan metod för bedömning av fettets fördelning och hälsorisker som liksom midja-stuss-kvoten inte anger fettets andel i procent av kroppsvikten. Metoden bygger på teorin att kroppen ändrar sin form då fett ansamlas runt midjan. Från att vara en cylinder vid normal vikt blir formen vid obesitas två sammansatta koner vars basytor möts vid midjan. En konspets pekar uppåt och den andre nedåt i denna tänkta modell. C-index kan beräknas med formeln; midjemått/(0,109(vikt/längd)½). Mått i kg och m. Formeln baseras på en genomsnittsdensitet av ca 1,05 kg/dm3. C-index varierar mellan 1,00 (perfekt cylinder) till 1,73 (perfekt dubbelkon). Vid en jämförelse med midja-stuss-kvot var resultatet ungefär lika då man mätte korrelationen mellan blodfetter och dessa bägge mätmetoder för övervikt. Det föreligger dessutom en hög korrelation mellan dessa mätmetoder(7). Midja-stuss-kvoten är dock den metod som blivit mest etablerad bland kliniker.

 

Somatogram

Ett somatogram är en antropometrisk profil som grafiskt åskådliggör en persons fett- och muskelfördelning. Man mäter omkretsen på sex ställen som mera präglas av muskelmassa; skuldror, bröst, överarm, underarm, lår (proximala delen) och vader. Dessutom tar man mått på fem ställen där muskelmassa har mindre inverkan; abdomen (navelnivå), höfter, knä, handled och fotled. Man jämför dessas procentuella avvikelse uppåt eller neråt med genomsnittet för en person i motsvarande ålder och av samma kön. Observera dock att summan av de elva måtten jämförs med summan för referensen. På så vis är nollinjen på somatogrammet ett slags genomsnitt för den uppmätta personen. Man jämför egentligen varje kroppsdels normala andel av summan av de elva måtten. Detta ger en lättöverskådlig bild av vilka kroppsdelar som avviker (7).

 

Body Mass Index

Body Mass Index, BMI, även kallat Quetelets index, är det populäraste sättet att bedöma vikten. Man dividerar kroppsvikten (kg) med längden (m) i kvadrat och får BMI (kg/m2). Det finns ett antal olika indelningar av BMI men enligt WHO är klassifikationen av fetma (5):

Undervikt BMI – 18,4

Normalvikt BMI 18,5 – 24,9

Övervikt BMI 25,0 –

– Pre-obes BMI 25,0 – 29,9

– Obesitas klass I BMI 30,0 – 34,9

– Obesitas klass II BMI 35,0 – 39,9

– Obesitas klass III BMI 40,0 –

Body Mass Index ersätter numera det tidigare använda Brocas index. Brocas index beräknas genom att dividera vikten (kg) med längden (cm) minus 100, dvs BI (kg/cm) = vikt/(längd – 100). Som exempel får en 80 kg man på 180 cm ett index på 1,00 (12).

 

Mätning av benstommens grovlek

Vid skelettantropometri mäter man benstommens grovlek med ett skjutmått. Som vanligt mäter man höger sida om möjligt. Man mäter vart ställe tre gånger. Skjutmåttet skall pressa så hårt mot mätpunkterna att mjukdelarna som kommer i kläm åstadkommer minsta möjliga felvisning hos mätinstrumentet. Man kan inte räkna ut andelen fett med denna metod. Däremot indikerar en grov benstomme att det föreligger en ökad muskelmassa och att eventuell övervikt kan bero på den ökade muskelmassan. De mått som bäst korrelerar till benstommens generella grovlek är handled, fotled och armbågsled (7).

 

Bioelektrisk impedansmätning

Principen bakom bioelektrisk impedansmätning, BIA, är att en elektrisk ström leds lättare i fettfri massa än i fett. Strömmen är mycket svag och känns ej. Impedansen (motståndet) är lägre i muskler och blod än i fett pga högre jontäthet. Ett flertal sätt används för mätning. En version är personvågar med kontaktplattor. Detta kräver dock att personen som står på vågen inte bär strumpor och att denne är så lätt klädd att vikten ej påverkas i någon utsträckning. Det finns även en handhållen BIA-mätare där strömmen går genom händerna. Där går det utmärkt att utföra mätningen på en fullt klädd person förutsatt att kläderna inte är fuktiga av svett.

Man knappar in längd, vikt, ålder och kön innan man utför mätningen. Efter några sekunder har man andelen fett i procent av kroppsvikten och antal kg fett. Subtraherar man fettets vikt från kroppsvikten får man fettfri massa. Det finns även mera vetenskaplig utrustning där elektroder placeras på händer och fötter. Dehydrering, övervätskning, kyla, hög värme, menstruation eller träning just innan mätning påverkar mätresultatet och skall undvikas (7). Metoden är ej så pålitlig som hydrostatisk vägning men är billig och enkel att utföra.

 

Datortomografi och magnetresonanstomografi

Med hjälp av radiologiska tekniker som datortomografi (CT) och magnetresonanstomografi (MRT, MRI), kan man räkna ut andelen fett. Vid datortomografi kan både det subkutana och intraabdominella fettets andel av kroppsvikten räknas ut med speciella program. Datorn tar många snittbilder och arean för områden med olika svärtningsdensitet analyseras och räknas antingen som fett eller fettfri massa. CT-teknik har visat att det är ganska låg korrelation mellan visceralt fett och hudfett på abdomen.

Magnetresonanstomografi kan på ett analogt sätt räkna ut fettets area på tvärsnitten. Det föreligger samstämmiga resultat mellan MRT och hudvecksmätning. Att använda CT och MRT inom fettmätning har bara tillämpning inom forskning (8).

 

Röntgenabsorptiometri

Förutom inom CT används röntgenstrålar inom röntgenabsorptiometri, "Dual-Energy X-ray Absorptiometry" (DEXA, DXA). Denna metod används mer och mer som en referensmetod precis som hydrostatisk vägning varit en längre tid. Överensstämmelsen med hydrodensitometri är nämligen god. Metoden använder sig av två olika röntgenstrålefrekvenser. Dessa penetrerar kroppen till 30 cm djup. Efter mätning av hela kroppen, scanningen, presenterar datorn andelen benmineral, fett och mager mjukdelsvävnad. Metoden tar 10 till 20 minuter och är säker och enkel att utföra (7).

 

"Near-infrared Interactance Method"

"Near-infrared Interactance Method", NIR, är en ganska ny mätmetod för fett. Sedan 1968 har "Near-infrared spectroscopy" använts för att mäta protein, fett och vatten i jordbruksprodukter. Mängden infrarött ljus som absorberas och reflekteras beror både på vävnadssammansättning och våglängd. Rent fett har absorptionsmaximum vid 930 nm och vatten vid 970 nm. Man använder sig av två olika våglängder vid mätningen. Dessa penetrerar vävnaden till fyra cm djup och kan då mäta både subkutant och intramuskulärt fett (7). Pga den låga penetransen har metoden mest använts på biceps. Att inte kunna mäta på många ställen sätter ned precisionen på mätmetoden.

 

Tillväxtdiagram för barn

Även om BMI för barn tillämpats i viss utsträckning sedan många år är det ändock tillväxtdiagram som är närmast allenarådande. I Sverige förekommer fyra diagram, två för vardera könet, för nyfödda-8 år och 6-18 år. Både längd och vikt relateras till ålder, och –3 till +3 standarddeviationer (SD) anger avvikelsen från normal längd och vikt. I Norge uttrycks avvikelsen i percentiler. Man relaterar där längden till åldern och vikten till längden. Man kan i tillväxtdiagram följa barnets vikt- och längdutveckling genom hela den tidigare uppväxten vilket är av klinisk betydelse.

 

Presentation av 9 studier

Det finns ett stort antal studier inom området fetma och nutritionens roll för dess uppkomst. Ett litet urval av dessa har studerats och kommer att presenteras här. Olika mätmetoder och beräkningsmetoder för fetma och övervikt har det ej forskats om i samma utsträckning. Tre artiklar som berör detta kommer att granskas och mycket kortfattat presenteras.

 

Assessment of Nutritional Status

Nordén Å och Scherstén B

Författarna gör en översikt över olika metoder för bedömning av patientens näringsstatus. I deras redovisning ingår en presentation av olika metoder för att beräkna övervikt. Det är främst äldre patienter som tilldrar sig författarnas intresse. På dessa patienter bör läkaren ta längd, vikt, vikt-längdkvot (W/H3) och vissa laborationsprover. Nutritionsstatus är en viktig del i den kliniska undersökningen. Förutom bedömning av undervikt och övervikt kan ett helt batteri laborationsprover tas. Costa definierade 1977 vissa biokemiska markörer som kostberoende. Han ansåg att S-Albumin var en av de viktigare i detta avseende. Andra viktiga markörer är hemoglobin, transferrin, aminosyreprofilen vid fasta, kreatinin/längd-kvot och lymfocyttal. De markörer som har kortast halveringstid visar på aktuellast näringsstatus. Folatbrist kan uppstå på bara några månader.

Längd är en indikator på näringsstatus från födelsen till ca 20 års ålder. Det finns ett starkt positivt samband mellan kvinnors längd och BNP per capita. Vikten planar ut mycket senare än längden. Först mellan 67 och 73 års ålder syntes ingen trend. Stora förändringar i kroppssammansättning sker med åren. En ökning av fettdepåerna och en minskning av muskelmassan är det normala.

Vikt/längd-relationen som ett sätt att mäta obesitas anses diskutabel och det betonas att övervikt kan bero på ödem, välutvecklad muskulatur och kraftig benstomme. Kvoten vikt/längd som ett mått på övervikt är inte rekommendabel då kroppen växer med kuben på längden. Denna metod har dessbättre övergetts för länge sedan.

År 1959 introducerade von Döbeln formeln FFW = 15,1(H2 x F x R)0,712 för att beräkna fettfri vikt. Här är H = längd (m), F = summan av höger och vänster femurkondyl (dm) och R = summan av höger och vänster bistyloida radio-ulnara vidd (dm). Mängden fett fås om fettfri vikt subtraheras från kroppsvikt. Författarna fann i en separat studie av 727 friska personer, 466 män och 261 kvinnor, ett högt positivt samband (P < 0,001) mellan W/H3 och von Döbelns formel uttryckt i procent kroppsfett. I viss överensstämmelse med resultatet från den avhandlingen är Steen som 1977 jämförde helkroppsmätning (40K) och utspädningsmetoden (tungt vatten) med vikt och hudvecksmätning. Radioaktivt kalium ger en indikation om totala mängden kalium och därmed mängden intracellulärt vatten, medan utspädningsmetoden ger totalt kroppsvatten. Dessa metoder har en viss korrelation med fettfri vikt.

Lean body mass är proportionellt till längden i kubik. Kroppsfett kan liknas vid ett lager som är produkten av höjden i kvadrat och fettskiktets tjocklek. Alltså är vikten W = L x H3 x K x F x H2. Här är F = fettskiktets tjocklek medan L och K är konstanter. Om man dividerar med H3 fås W/H3 = L + (KF)/H. W/H3 kallas för "The Obesity Index" av Zilva och Nicholson (1960).

Det faktum att kroppen har ungefär samma form vid olika längd gör att vikten är nästan proportionell mot längden i kubik. Redan 1897 myntade Livi begreppet "indice ponderale" som är kubikroten av vikten, dividerat med längden, alltså (W)1/3/H. År 1965 gjordes det dock en distinktion av Seltzer och Mayer mellan övervikt och obesitas. De fann att obesitas bäst definierades enligt hudvecksmätning. Durnin och Womersley uppmärksammade 1974 att kvinnor hade en lägre kroppsdensitet relativt män för en given hudfettjocklek. Kvinnor har en större andel fett runt inre organ än som hudfett.

Råttor som blivit övergödda de tre första veckorna efter födelsen får fler och större adipocyter. Kraftigt obesa människor har fler fettceller än normalviktiga. Björntorp m fl fann 1971 att mängden kroppsfett korrelerade med både adipocyternas antal och storlek. Andelen kroppsfett är högre hos kvinnor än hos män och ändå lever kvinnor längre.

Den norm Mekanismen som gör att normalviktiga kan hålla sin idealvikt utan särskild diet är fortfarande okänd. ala viktökningen mellan 20 och 60 års ålder är endast drygt 2 hg årligen. Mera noggrant 8,6 kg över en period på 40 år. Vikten planar ut mycket senare än längden; för kvinnor mellan 50 och 60 års ålder och för män tio år senare.

Författarna följde 17 män och 20 kvinnor, bosatta i Dalby i södra Sverige, under åren 1969 – 1975. Genom kontakt med Värnpliktsverket erhölls resultat av längdmätningen vid mönstringen 1922 för männen. Författarna mätte längd och vikt vid fyra tillfällen under dessa sex år. "The Obesity Index", W/H3, beräknades utifrån längd och vikt.

 

Resultat

Vid mönstringen 1922 var männens medianlängd 171 cm och vid 67 års ålder var den 172 cm. För både män och kvinnor som deltog i samtliga mätningar förelåg inga signifikanta förändringar i längd. Vikten förändrades mycket lite över de sex åren studien omfattade. Det förelåg ej heller några signifikanta förändringar för kvoten W/H3 under denna tid.

 

Measuring the body composition of elderly subjects: a comparison of methods

Reilly JJ et al

I den här studien ingick 60 personer, 33 kvinnor och 27 män. Deras medelålder var 70 år med en standardavvikelse på 6 år. Samtliga var över 65 år och med god hälsa. Rekryteringen skedde medelst annons i en dagstidning i Glasgow, Storbritannien.

Olika metoder för fettmätning skulle jämföras med detta äldre klientel. Metoderna var densitometri, hudvecksmätning, totalt kroppsvatten, body mass index (BMI) och bioelektrisk impedans (BIA) både med tillverkarens egen ekvation och en åldersspecifik. Av de 60 personerna var 25 obenägna att genomgå densitometri. Metoden kräver att man skall hålla andan under vatten under utandning. Dessa 25 genomgick ej heller mätning av totalt kroppsvatten då författarna använde kroppsdensiteten i formeln som beräknade fett utifrån totalt kroppsvatten. Totalt kroppsvatten beräknades med en utspädningsmetod där tungt vatten används. Fettfri massa har ett vatteninnehåll på ca 730 g/kg.

Hudvecksmätning togs på fyra ställen; biceps, triceps, suprailiakalt och subscapulärt. Andelen kroppsfett utifrån BMI beräknades med formeln;

BF% = (1,2 x BMI) – (10,8 x kön) + (0,23 x ålder) – 5,4 där män = 1 och kvinnor = 0. Vid BIA användes även en åldersspecifik ekvation; FFM (kg) = (0,671 x 104 x H2/R) + (3,15 x S) + 3,9 där H är längden (m), R resistansen (ohm), S är kön (män = 1, kvinnor = 0). Mängden fett fås genom subtraktion av fettfri massa från kroppsvikt. Vid densitometri för män användes Siris ekvation och för äldre kvinnor BF% = (512,1/densitet) – 469,0. Densiteten för kvinnornas fettfria massa antas vara 1,0919 kg/dm3.

T-test användes till skillnaden mellan försökspersonernas uppmätta värden och referensvärden för personer i motsvarande ålder. Korrelationen mellan de olika metodernas resultat i procent kroppsfett bestämdes. Metodologiska skillnader analyserades med hjälp av individuella skillnader mellan varje metods uppmätta fettandel. Detta uttrycks som ett medelvärde av de individuella skillnaderna i procentandelar kroppsfett (bias) och gränserna för överensstämmelse mellan metoderna (bias +/- t x SD av skillnaderna).

 

Resultat

Författarna har valt att inte utnämna densitometri, som annars är brukligt, till referensmetod. Kadaveranalys är egentligen annars den enda riktiga analysmetoden. De väljer att jämföra metoderna mot varandra istället för mot densitometri. Man finner att åldersspecifik BIA och BF% från BMI tenderar att visa högre BF% för bägge könen.

Bias mellan de olika metoderna var inte uttalad men på individuell nivå skilde resultaten betydligt. Många jämförelser mellan metoder har missat att göra jämförelsen mellan individernas resultat. Överensstämmelsen mellan standard BIA, hudvecksmätning, totalt kroppsvatten och densitometri var ganska god med förhållandevis lågt bias. Gränserna för överensstämmelse var ganska vida främst för BIA.

I teorin kan man använda densitometri, BIA, totalt kroppsvatten och hudvecksmätning för friska äldre valfritt då det inte förelåg några större metodologiska skillnader. I praktiken är densitometri inte lämpligt om inte konditionen är god.

 

Body mass index standard for children

Prentice AM

I en översikt tar författaren upp olika aspekter på body mass index, BMI, för barn (Fig.1). De gränser som används för vuxna är ej tillämpliga för barn. I kliniken används i Storbritannien redan diagram för barn i åldrarna nyfödd till 20 års ålder. Det finns ett diagram för vardera könet även om skillnaden mellan könen är liten. Avvikelsen från normalvikt uttrycks i percentiler och som underlag har använts närmre 15 000 barn i en studie mellan 1980 och 1990.

 

Fig. 1. Body mass index percentiler för pojkar

Källa: http://www.bmj.com/cgi/content/full/317/7170/1401/Fu1

 

Författaren varnar för att kraftig muskulatur kan förväxlas med obesitas om man bara läser diagrammen. Det största problemet med denna form av BMI kommer dock då jämförelser mellan länder sker. Den epidemi av övervikt som grasserar i många länder kommer att förskjuta normalvikten uppåt. En lösning på detta vore att välja ut någon befolkning som referens. Det föreligger dock stora skillnader i mönstren av BMI mellan olika folkslag. Speciellt asiater och sydamerikaner avviker.

En fråga som är viktig för epidemiologer är hur man skall följa upp förändringar i BMI med tiden då man använder percentiler. För att kunna se förändringar krävs det referensdata helst från tiden innan den utbredda överviktsproblematiken.

För vuxna existerar det hälsoriskbedömningar för olika nivåer av BMI. Några sådana finns ej ännu för barn.

 

Associations of body fat and its distribution with dietary intake, physical activity, alcohol, and smoking in blacks and whites

Slattery ML et al

I denna amerikanska fall-kontrollstudie tas data från CARDIA-studien (Coronary Artery Risk Development in Young Adults) som utfördes 1985 och året därpå. Från fyra städer ingick 5115 yngre vuxna och av dessa var 52% afroamerikaner och 48% vita. Hela 54% var kvinnor och 45% av hela gruppen var 18 – 24 år, resten 25 – 30 år.

Deltagarna fick redogöra för vad de ätit de senaste månaderna. Mängd, hur många mål och tillagningsmetoder utgjorde sen underlag för beräkning av näringsintag. Antal gram alkohol och hur de fördelade sig på olika slags dryck ingick.

Fysisk aktivitet de senaste åren grupperades i antingen måttlig eller intensiv utövning. Konditionsnivå mättes på en löpbana, överenskommelsen mellan påstådd aktivitetsnivå och konditionsnivå var signifikant.

Kroppsvikt och längd mättes och hudvecksmätning på triceps, subscapulärt och suprailiakalt utfördes. Midja och stuss mättes. Anamnestiskt delades deltagarna in i rökare, före detta rökare och icke-rökare.

Deltagarna grupperades enligt kön och hudfärg. Regressionen beräknades för kroppsfett och dess fördelning med avseende på dietfaktorer, fysisk aktivitet, alkohol och rökning. Både linjärt och kvadratiskt förhållande prövades. Näringsämnen angavs som kaloriprocent fett, protein och kolhydrater och som olöslig fiber per 1000 kcal. Alkohol undersöktes som g/dag, g/1000 kcal och drinkar/vecka. Eftersom alkoholförtäring och fysisk aktivitet var snedfördelade blev de logaritmomvandlade. Den kön- och hudfärgsspecifika fördelningen av dessa variabler delades in i kvartiler.

 

Resultat

Studien visade ett positivt samband (P < 0,01) mellan proteinintag och BMI i alla grupper efter att ålder, utbildning, rökning, alkoholintag och fysisk aktivitet justerats för. För män förelåg ett inverst förhållande mellan kolhydratintag och BMI (P = 0,02). Hos vita kvinnor förelåg ett omvänt samband mellan fysisk aktivitet och BMI. Hos samtliga grupper förelåg ett inverst förhållande (P < 0,01) mellan fysisk aktivitet och hudfett. Hos kvinnor fanns ett positivt samband mellan midja-stuss-kvot och kaloriintag. Vita hade ett omvänt förhållande mellan midja-stuss-kvot och kolhydraternas procentandel i kosten. Män fick högre midja-stuss-kvot med högre nivåer av alkoholförtäring. Högre midja-stuss-kvot var signifikant kopplat till hög ölkonsumtion.

 

Energy balance or fat balance?

Swinburn B och Ravussin E

I denna översikt diskuterar författarna om det är energibalansen eller fettbalansen som är det primära skälet till fettinlagringen. De anser att tidigare forskning uppehållit sig för mycket runt energibalans. De menar att små skillnader mellan energiintag och energiförbrukning inte leder till obesitas. Istället borde fettbalans utredas inom fetmaforskningen. Eftersom det är självklart att energiintag är ekvivalent med energiförbrukning vid en statisk vikt misstänker man att överviktiga underrapporterar födointag och överrapporterar motion. Man grundar detta på att många studier visar ingen eller negativ korrelation mellan energiintag och kroppsvikt. Genom att märka vatten med tungt väte har man visat att obesa rapporterar bara hälften till två tredjedelar av energiintag jämfört med magra som uppger 80 – 100%.

Vid statisk energibalans skulle ett överskott ackumuleras över tiden och kunna ge en kraftig övervikt. Kroppens energibalans är dock dynamisk såtillvida att en viktökning orsakar ökad basalmetabolism och förbrukar mer energi vid rörelse. Därför är energilagrens förändringshastighet lika med graden av energiintag minus graden av energiförbrukning. Från att ha ansetts vara en enkel addition är viktökningen istället en differentialekvation där slutresultatet inte är så dramatiskt.

Tidigare har man ansett att kolhydrater har använts till lipogenes, dvs ett överskott har lagrats som fett efter att glykogenförråden är fyllda. Lipogena enzymer, citratlyas m fl, har låg aktivitet i människor. Efter en kraftig övergödning med kolhydrater (> 20 000 kJ, 85% kolhydrater) i flera dagar blev fettinlagringen bara 150 g/dag. De novo lipogenes kan därför betraktas som försumbar i västländerna.

Att undersöka de olika näringsämnenas balansräkning, för att finna något ämnes obalans, kräver att varje ämne har en separat balansräkning. Detta förutsätter att deras reglering är separat från andra näringsämnens. Således är graden av alkoholintag lika med graden av alkoholförbrukning. All alkohol som förtärs oxideras och det lagras ej som fett. Däremot prioriteras det som bränsle och fettet sparas vilket kan öka fettlagrens storlek på sikt.

Graden av förändringen hos proteinförråden är lika med graden av proteinintag minus proteinförbränning. Proteinförråden ökar som svar på tillväxthormon, androgener, fysisk träning och viktökning men ej enbart vid stort proteinintag. Protein kan inte orsaka obesitas.

Graden av förändring hos kolhydratlagren är lika med graden av kolhydratintag minus graden av kolhydratförbränning. Glykogenlagren blir oftast inte större än 500 – 1000 g. Man misstänker att när förråden är små ökar aptiten. Förtärda kolhydrater stimulerar glykogeninlagring och kolhydratförbränning samtidigt som fettförbränningen minskar. Endast under extrema betingelser kan kolhydrater omvandlas till fett.

Graden av förändring hos fettlagren är lika med graden av fettintag minus graden av fettförbränning. Fettintag har ingen påverkan på fettförbränning. Kroppens fettlager har ringa påverkan på fettförbränningen och har mest signifikans för fettförbränningen när fettlagren är stora. Det är främst en negativ energibalans som ökar fettförbränningen. Av dessa observationer kan man dra slutsatsen att energibalans är praktiskt tager detsamma som fettbalans.

 

Resultat

Inom fysiologin måste en dynamisk energibalans användas, inte en statisk. Som del i behandlingen av obesitas ger detta en reduktion av födointaget och en ökning av motionsgraden. Tillämpar man ekvationen för fettbalans i kampen mot fetma betyder det att man minskar fettets andel i kosten. Detta ger ökade glykogendepåer och därmed minskad aptit. En kronisk obalans i fettfria näringsämnen kan inte leda till obesitas, utan fetma beror på långvarig positiv fettbalans.

 

Dietary fat and the control of energy intake: evaluating the effects of fat on meal size and postmeal satiety

Blundell JE et al

Fyra experiment ingår i denna brittiska studie. Det första experimentet använder sig av 16 magra och friska män. Man ville jämföra mättnadskänslan hos fett och kolhydrater. För detta ändamål använde man sig av tre olika sorters frukost; en normal, en med hög fettandel och en med högt kolhydratinnehåll. Deltagarna fick betygsätta maten och värdera sina hungerkänslor. Energiintaget mättes resten av dagen. Variansanalys (ANOVA) företogs.

 

Resultat 1

Genom att jämföra parade provsvar fick man fram att den kolhydratrika frukosten minskade hungern och senare födointag till skillnad från den fettrika.

Experiment två: Här ingick tolv magra män. Man mätte påverkan av fettrik frukost och kolhydratrik frukost på mellanmål en och en halv timme senare.

 

Resultat 2

T-test visade att deltagarna blev signifikant mer mätta med en kolhydratrik frukost än med en fettrik. Variansanalys mellan parade resultat visade att det ej förelåg någon signifikant skillnad mellan en normal och fettrik frukost. Samma metod visade på signifikant skillnad mellan normal och kolhydratrik frukost.

Experiment tre: Av 16 magra män fick åtta en testmåltid efter en och en halv timme och de andra åtta testades efter fyra och en halv timme. Man jämför en fettrik frukosts och en kolhydratrik frukosts inverkan på mellanmål och lunch. Upprepade mätningar och analys av variansen företogs.

 

Resultat 3

Den kolhydratrika frukosten ledde till en signifikant sänkning av energiintaget vid mellanmålet men ej vid lunchen. Den mättande effekten av kolhydrater är relativt tidsbegränsad.

Experiment fyra: Tolv överviktiga kvinnor, med ett BMI på 39,9 i genomsnitt, fick antingen äta en kaloririk eller kalorifattig måltid vid lunch. De fick senare vid middagen välja fritt från antingen fettrik eller kolhydratrik mat. Man utvärderar både prandial mättnad ("satiation") och postprandial ("satiety"). Prandial mättnad uppstår under måltiden och får personen att sluta äta. Postprandial mättnad gör att man känner sig mätt och belåten efter en måltid och undviker måltider ett antal timmar.

 

Resultat 4

Nästan dubbelt så många kalorier förbrukades hos dem som åt fettrika födoämnen som hos dem som åt kolhydratrika. Måltidens storlek (kalorier) bestämdes mera av näringsinnehåll än av hunger. Fett har tydligtvis liten effekt på prandial mättnad. När dessa överviktiga var hungriga föråt de sig om maten var fettrik men inte om den var kolhydratrik. Om man ätit kaloririkt en dag var inte kaloriintaget dagen efter kompensatoriskt lägre.

 

Body fatness in active individuals reporting low lipid and alcohol intake

Tremblay A et al

I Quebec, Kanada, gjordes 1994 till 1995 Quebec Family Study. Ur fas 1 i denna studie valdes 358 män. Andelen fett i procent, fettmassa, hudfett och BMI beräknades. Man jämförde män som uppgav att de var fysiskt aktiva och som följde allmänna riktlinjer för fett- och alkoholkonsumtion med en kontrollgrupp. Deras vikt varierade från 42,1 till 119,9 kg. Alkohol- och födointag registrerades under tre dagar och till detta lånade deltagarna vågar och måttsats. Deltagarna skulle under dessa tre dagar även registrera fysisk aktivitet.

Hudfettet mättes på biceps, triceps, vad, subscapularis, abdomen och suprailiacus med en Harpenden caliper. Summan av dessa sex hudveck, summan av de på torson och summan av de på extremiteterna registrerades. Procent kroppsfett beräknades med undervattensvägning och Siris ekvation. Endast 237 av 358 män undersöktes beträffande fettmassa och procent kroppsfett.

Förhållandet mellan näringsvariablerna (protein, kolhydrater, fett och alkohol) och morfologi (BMI, fettmassa, procent fett och hudfett) analyserades med korrelationskoefficient och signifikans. Männen delades sen in i två grupper efter kostens fettinnehåll. Graden av fetma i de två grupperna jämfördes med t-test. Ytterligare uppdelningar gjordes, avseende motion, och dessa analyserades med t-test.

 

Resultat

Intaget av kolhydrater var signifikant negativt korrelerat med kroppsfett. Både protein och fett var signifikant positivt korrelerat med kroppsfettet , medan förhållandet till alkohol inte var signifikant. De män som åt minst fett hade signifikant lägre fettmassa, lägre summor av sex hudvecksmätningar och de tre mätningarna på torson. Alkoholintaget var signifikant högre hos dem som åt minst fett, men som sagt ingen signifikans avseende kroppsfett och alkohol. De individer som åt sunt och motionerade hade minst tecken på fetma.

 

Fat as a risk factor for overconsumption: Satiation, satiety, and patterns of eating

Blundell JE och Macdiarmid JI

Denna översikt belyser främst fettets roll för uppkomsten av fetma. Man betonar att det finns två sorters mättnad, prandial mättnad ("satiation") som uppstår under måltiden, och postprandial mättnad ("satiety") som håller hungern borta en längre stund. Protein har stor effekt på postprandial mättnad. Kostens fett som riskfaktor för överkonsumtion beror sannolikt på dess ringa inverkan på prandial mättnad och inte på liten postprandial mättnad. Inmundigat fett kan till och med stimulera födointaget. Oral stimulering gör att stora mängder fett konsumeras på kort tid. Kombinationen fett och alkohol kan stimulera överkonsumtion av mat.

För att rätt kunna bedöma olika födoämnens inverkan på mättnad måste både den prandiala och den postprandiala effekten mätas.

När man gjorde en förnyad analys av databasen för Diet and Nutrition Survey of British Adults (DNSBA) så fann man att intaget av kolhydrater sjönk när fettintaget ökade. Det som bidrog mest till fett var kött och charkuteriprodukter.

Data från MONICA-studien och Scottish Heart Study visade att BMI var korrelerat till kvoten fett/socker. Även i DNSBA-studien var högt intag av socker kopplat till ett lågt BMI.

När man analyserar Leeds High Fat Study finner man att fett och kolhydrater uttryckt i procent har ett omvänt förhållande till varann. Samma sak i DNSBA, men i den senare studien har de uttryckt i gram ett positivt samband. I DNSBA där man gjort en uppdelning efter BMI, fann man närmast identiskt sockerintag i gram, men fettintaget ökade med ökande BMI. Med ett BMI större än 30 konsumerades drygt 110 g fett per dag medan motsvarande för BMI mindre än 20 var drygt 90 g. Man misstänker här att feta födoämnen har en tilltalande sötma vilket bidrar till överkonsumtion. Utan socker och aromämnen hade sannolikt mindre fett konsumerats.

I Leeds High Fat Study undersöktes en mindre kohort hög- och lågfettkonsumenter med hjälp av frågeformulär, sju dagars näringsvägning och intervjuer. Både de som konsumerade mycket fett och lite fett hade dagar då fettkonsumtionen kunde vara mycket hög. Att konsumtionen av fett vissa dagar är mycket hög måste tas i beaktande då många studier i laboratoriemiljö har konstant hög eller låg fetthalt. Det har nämligen visat sig att en ökning i fettförbränningen sker först efter 3 – 7 dagars konstant högt fettintag. Är perioden kortare måste kroppen lagra överskottet. Därför är det viktigt att mäta dagliga fluktuationer.

 

Resultat

Steg ett i kampen mot obesitas är att förhindra en positiv energibalans eller egentligare fettbalans. Fettsubstitution är en väg att gå. Om man ersätter fett med upp till 50 g Olestra per dag sker ingen större kompensation i form av ökad aptit. Olestra liknar en triglycerid men en sockermolekyl har fått ersätta glycerolmolekylen och därmed kan inte kroppen tillgodogöra sig fettsyrorna (14). Om man reducerar fettet från 30 till 20 energiprocent med Olestra sker dock en kompensatorisk ökning av aptiten. Endast efter många års uppföljning kan man uttala sig om denna substitutionsmetod är den rätta. Första steget i ett hälsoprogram mot fetma kommer i vilket fall som helst att vara att förhindra passiv överkonsumtion.

 

Are high-fat and low-fat consumers distinct phenotypes? Differences in the subjective and behavioural response to energy and nutrient challenges

Cooling J och Blundell J

I denna brittiska studie deltog 16 friska och normalviktiga män studerande eller anställda på Leeds universitet. Dessa hade svarat på en annons och man lät dem besvara frågeformulär om olika födokategoriers konsumtionsfrekvens, främst fettrika, och om det förelåg någon dietär återhållsamhet. Ett av frågeformulären var Dietary Instrument for Nutrition Education, DINE, där poäng över 40 motsvarar ett fettintag av ca 122 g/dag, och under 30 motsvarar 83 g/dag. De som var speciellt återhållsamma uteslöts. Åtta personer åt normalt en fettrik kost och åtta en fettfattig. Åldern var 18 – 32 år och BMI < 27. Man ville undersöka om det fanns skillnader i hungerprofilen mellan dessa två grupper. Vidare undersökte man hur mycket fett och kolhydrater påverkade deras mättnadskänsla. Varje deltagare skulle alla testdagarna äta den frukost som de brukade, samma innehåll och mängd, så att energiinnehållet blev lika alla dagarna. Man lät bägge grupperna delta i fyra olika dieter; en låg- eller högenergilunch som skall förtäras i sin helhet, senare följt av en fett- eller kolhydratrik middag där de fick äta hur mycket de ville. Innan experimentet hade deltagarna fått provsmaka och man ersatte födoämnen som inte föll deltagaren i smaken med något likvärdigt som smakade bättre. Deltagarna fick använda en visuell analogskala (VAS) när de skulle svara på frågor om hunger, mättnad, önskan att få äta och hur mycket de trodde de skulle orka äta upp. Vid middagen som var ad libitum (efter behag) blev de instruerade att äta tills de var komfortabelt mätta. Kvällsmålet var av valfri sammansättning men innehåll och mängd skulle registreras.

 

Resultat

Varje variabel analyserades med oberoende, parade, t-test och signifikanta skillnader mellan hög- och lågfettgrupperna fanns beträffande DINE-poäng, energiintag, fettintag i gram, fettintag procentuellt, kolhydratintag procentuellt och proteinintag i gram. Det var endast för kolhydratintag procentuellt som lågfettgruppen signifikant hade det högsta värdet. Övriga variabler saknade signifikans.

Variansanalys visade att hunger var signifikant kopplat till lunchens storlek och förfluten tid efter lunch. Lunchens storlek hade dock bara signifikans på hunger hos dem som normalt var högfettkonsumenter. Högfettkonsumenterna var signifikant hungrigare före middagen och mättare efter än lågfettkonsumenter. Detta gällde både vid fettrik och kolhydratrik middag, och vid den senare åt dessutom högfettkonsumenterna mindre än lågfettkonsumenterna.

Generellt åt alla deltagare mer då måltiden var fettrik jämfört med om den var kolhydratrik. Lågfettkonsumenterna åt dock kalorimässigt jämnare från de olika middagarna. Högfettkonsumenterna åt mer än 55% fler kalorier vid de fettrika middagarna än de kolhydratrika, men matens vikt var istället närmast lika. Födoämnesvikten höll sig mera konstant för högfettkonsumenterna medan energiinnehållet var mera konstant för lågfettkonsumenterna.

Variansanalys utfördes även på ett frågeformulär efter måltiderna. Maten bedömdes som mindre tillfredsställande, mindre mättande och mindre smaklig av lågfettkonsumenterna. Sammantaget framstår högfett- och lågfettkonsumenter som två helt skilda grupper.

 

Diskussion

 

I denna kritiska granskning ingår även författarnas egen analys där sådan föreligger. De olika studierna benämns med författarnas namn. För ordningens skull börjar granskningen utav studierna som avhandlar mätmetoder och beräkningsmetoder för fetma och övervikt.

Nordéns och Schersténs översikt från 1979 innehåller en intressant presentation av olika metoder att beräkna andelen fett (9). Man får en insikt i hur metoderna utvecklats med tiden. Nordén och Scherstén betonar att kroppen har ungefär samma form oberoende av längd varför det är rimligt att vikten ökar med kubiken på längden. De jämför något de benämner "obesity index" (W/H3) med andelen kroppsfett i procent enligt von Döbeln och finner en mycket hög korrelation mellan dessa. Författarna påpekar med hjälp av olika referenser att fetma och övervikt inte är synonyma begrepp. Det framförs att ett sätt att definiera fetma vore att mäta hudveck men att metoden inte säger något om interna fettdepåer. Body mass index avhandlas ej i deras översikt.

Då de flesta metoder för fettmätning har utvecklats på yngre vuxna är det nödvändigt att mäta metodernas tillämplighet på äldre och barn. Reilly et al har jämfört resultatet av olika metoder på äldre (11). Författarna utnämnde ingen av metoderna som referens utan jämförde samtliga metoder med varandra. Brukligt är annars att utnämna hydrodensitometri som referensmetod. De utförde bioelektrisk impedansanalys (BIA) både med utrustningens egen analys och en åldersanpassad. Den åldersanpassade utgår ifrån att densiteten på fettfri massa är 1,0919 kg/dm3 istället för 1,1000. Reilly et al fann dock att åldersanpassad BIA tillsammans med procent kroppsfett baserat på BMI gav högre värden på fett än andra metoder. Övriga metoder, dvs densitometri, hudvecksmätning, totalt kroppsvatten och standard-BIA, hade ganska god överensstämmelse om man jämför resultatet på en population. På individuell basis var resultaten ej fullt så överensstämmande. Metoden att mäta procent kroppsfett med BMI torde ha större överensstämmelse med fetma än BMI enbart. Författarna menar att bias hos de fyra bästa metoderna var inte uttalad. De anser att individuella avvikelser från den sanna och den uppmätta fettprocenten på 3,5 procentenheter är rimligt. Deras studie sammanfattas med att äldre kan mätas med densitometri, standard-BIA, totalt kroppsvatten och hudvecksmätning utan några större systematiska fel. Av de 60 personer som ingick i studien var det 25 som ej kunde genomgå undervattensvägning. Detta torde ej ha inskränkt nämnvärt på studiens resultat. De metoder som författarna rekommenderar hade inbördes god korrelation med hög signifikans. Författarna påpekar dock att korrelation snarare är ett tecken på anknytning än överensstämmelse.

I Storbritannien har man sedan länge använt body mass index för barn. Prentice belyser en del aspekter av detta (10). Britternas diagram visar percentiler för de olika åldrarna. Som grund har man använt 15 000 brittiska barn. De enda invändningar författaren har mot BMI för barn är att kraftig muskulatur kan tolkas som fetma och att med tilltagande fetma bland barnen kan det bli svårt att finna en referenspopulation. Vidare anser Prentice att det kan bli svårt att göra nationella jämförelser då BMI har olika mönster i olika länder. Prentice har inga invändningar mot att man använder BMI för barn. Trots att normalvärdet för BMI varierar kraftigt för olika åldrar tillämpar man denna mätmetod. Att behöva lära sig ett antal olika gränsvärden för BMI för olika åldrar kan knappast vara rationellt. Tillväxtdiagram eller ett BMI som grundar sig på mera avancerade uträkningar är den enda vettiga vägen att gå. Skall man använda sig av tillväxtdiagram är den norska modellen att föredra. Med denna bedömer man vikten efter längden, istället för efter åldern vilket är mest adekvat. Med tillväxtdiagram har man dessutom ofta äldre mätningar på barnet registrerade vilket kan vara diagnostiskt värdefullt.

I en amerikansk studie av Slattery et al ingick 5115 yngre vuxna, både afroamerikaner och vita, som fick redogöra för kostvanor och motion med hjälp av frågeformulär (15). Övervikt och fetma bedömdes genom hudvecksmätning, BMI och midja-stuss-kvot. Författarna fann ett positivt samband mellan proteinintag och BMI för alla grupper. Män hade lägre BMI för högre kolhydratintag. Kvinnors midja-stuss-kvot ökade med energiintaget. För samtliga fanns ett positivt samband mellan högre midja-stuss-kvot och hög ölkonsumtion. Högre midja-stuss-kvot hos män var kopplat till hög alkoholkonsumtion. Hos vita förelåg ett omvänt förhållande mellan kolhydratintag och midja-stuss-kvot. Om studien omfattat fler personer hade sannolikt fler och mera allmängiltiga samband upptäckts. Författarna menar att det skulle vara önskvärt om inte bara antalet gram fett registrerades utan även ursprung då näringsämnenas kvalitet och sammansättning torde ha betydelse. Studien visar dock att det är högst troligt att näringsinnehåll, alkohol, fysisk aktivitet och rökning har betydelse för fetma och fettets fördelning på kroppen.

I en översikt om energibalans och fettbalans framställer Swinburn och Ravussin ett antal hypoteser om olika näringsämnens balansekvationer (16). De finner att energibalansen är dynamisk istället för som tidigare antagits statisk. Detta verkar vara ett rimligt antagande. Den som bantar konfronteras med medaljens baksida. När vikten går ner minskar energiförbrukningen drastiskt. Författarna grundar sina ekvationer på att det egentligen bara är fett som kan lagras, åtminstone i någon större utsträckning, och att det inte sker något utbyte mellan de olika näringsämnena. Som argument för detta anger de att all alkohol oxideras, att proteinintaget används för att ersätta förbrukat protein och att resterande protein förbrännes och att kolhydrater i ytterst ringa utsträckning kan bilda fett. De nämner visserligen att alkohol prioriteras som bränsle framför fett men om vissa näringsämnen sparar fett som energikälla kommer fett ha möjlighet att lagras. En totalt fettfri kost är i praktiken utesluten. En omvandling av protein, kolhydrater och alkohol till fett är därmed inte nödvändig för att fettdepåerna skall öka. Swinburn och Ravussin tar upp exemplet med att även med massiva doser kolhydrater i dieten blev resultatet endast 150 g fett/dygn i de novo lipogenes. Med detta stora kolhydratintag motsvarar det en viktökning av över ett kg i veckan då ett kg fettväv motsvarar 6000 – 7000 kcal. Denna viktökning är större än vad flertalet obesa har upplevt. Snabbare viktökning än så beror troligast på initial glykogeninlagring där vatten binds. Citratlyas är ett enzym som sannolikt induceras och fosforyleras under särskilda betingelser. Vad som inducerar detta enzym är kanske inte känt, men man kan misstänka att ett högt blodsocker bidrar. På detta vis skulle ytterligare blodsockerstegring undvikas och istället lagras energin som fett. Man kan även misstänka att det är främst hos personer med sänkt glukostolerans som citatlyas induceras. Till författarnas försvar återstår dock det faktum att den övervägande delen obesa har en hög fettkonsumtion. Författarnas analys utmynnar i att energibalans i realiteten kan ersättas av fettbalans. De antar också att mättnadskänslan styrs av glykogendepåernas storlek. Detta skulle tala för att metabola syndromet borde behandlas med insulin eller eventuellt alfaliponsyra. En sådan behandling skulle då ge fungerande mättnadssignaler med åtföljande viktminskning och eventuellt normalisering av insulinkänsligheten. Detta skulle i sin tur medföra att glykogendepåerna skulle fyllas i en normal omfattning utan insulinbehandling.

I fyra experiment belyser Blundell et al skillnaden mellan kolhydrater och fett i förmågan att åstadkomma prandial och postprandial mättnad (1). De fann att kolhydrater till skillnad från fett har en markant effekt på mättnadskänslorna. Fett gav endast svaga mättnadssignaler i samband med måltiden och detta gav ett mycket högt energiintag. Detta är den troliga orsaken till fetma. Att känna adekvat prandial mättnad är en grundförutsättning för att hålla vikten inom normalområdet. Författarna anser att fortsatta studier måste beakta bägge aspekterna av mättnad. De menar att det krävs mera forskning om i vilken grad olika näringsämnen mättar och kompensatoriska effekter. Man kan fråga sig hur pålitliga resultaten är då deltagarna skall svara subjektivt. Att ange svaren på en analogskala rörande hungerkänslor, önskan att äta, mättnadskänsla och förväntad konsumtion, kan vara påverkat av deltagarnas kunskap om studien. Tidigare forskningsresultat kan vara kända för testdeltagarna. Vidare kan valet av födoämnen påverka resultatet i en viss riktning.

I en retrospektiv studie jämför Tremblay et al män som följer allmänna hälsoråd om kost och motion med en kontrollgrupp (17). Deltagarnas övervikt och fetma mättes med BMI, fettmassa, procent fett och hudvecksmätning. Totalt deltog 358 män. Det var dock endast 237 av dessa som genomfick beräkning av fettmassa och procent fett. Syftet med studien var att undersöka fettets fördelning hos personer som följde respektive inte följde allmänna hälsorekommendationer. De som levde sunt hade mindre kroppsfett. Ett högt kolhydratintag var kopplat till lägre mängd kroppsfett. Ett högt protein- och fettintag var positivt korrelerat till fettmassa. Blundell och Macdiarmid fann att kött och charkuterivaror var det som bidrog mest till fettkonsumtionen (2). Dessa varor innehåller en stor andel protein varför det inte är omöjligt att fettet är en confounder till protein vad anbelangar fettmassan. Antalet deltagare var för lågt för att dra några slutsatser om alkoholens inverkan på kroppsfett. Deltagare som åt en kost med låg andel fett, som hade lågt alkoholintag och dessutom var fysiskt aktiva hade minst av subkutant fett. Deltagarantalet var för lågt för att samtliga fettparametrar skulle ge utslag.

Fettets roll i överkonsumtionen belyses av Blundell och Macdiarmid (2). De refererar flera stora studier som entydigt visar på att fettrik kost leder till fetma. De fann att fettintaget kunde fluktuera kraftigt hos både hög- och lågfettkonsumenter. Detta kan orsaka stor fettinlagring på grund av att en ökning av fettförbränningen sker först efter 3 – 7 dagars konstant högt fettintag. Detta står i bjärt kontrast med vad Swinburn och Ravussin hävdar (16). Enligt dem påverkas ej fettförbränningen av fettkonsumtionen. Blundell och Macdiarmid har säkert ganska rätt i att första steget i att minska spridningen av obesitas är att förhindra positiv fettbalans. Om fettsubstitution à la Olestra är rätt väg är dock inte så självklart. För att hjälpa redan obesa är det kanske lämpligt, men det borde vara bättre om man kan förbättra matkulturen istället. Ett annat sätt att minska fettupptaget är läkemedlet Xenical, orlistat, som hämmar absorptionen. Detta medel används bara en begränsad tid för att stödja patienten i viktminskningen.

En rad argument för att lågfett- och högfettkonsumenter är olika fenotyper presenterar Cooling och Blundell (4). De delar upp 16 män i två grupper efter deras fettkonsumtion. Författarna fann att det var distinkta skillnader mellan grupperna, i deras val av födoämnen, i hungerkänslor och i hur mycket de uppskattade maten. Dessutom var födoämnesvikten mera konstant för högfettkonsumenterna vilket kan tolkas som att de blev mätta först när en viss mängd mat förtärts. Energiinnehållet var mera konstant för lågfettkonsumenterna oberoende av om det var fettrik eller kolhydratrik kost. Det är däremot slående hur lika de två grupperna ligger varandra om man jämför de genomsnittliga värdena på födoämnesvikt och energiinnehåll. Högfettkonsumenterna åt i genomsnitt 670 g och lågfettkonsumenterna 667 g. Det genomsnittliga energiinnehållet var 6598 resp 6539 kJ. Författarna menar att den tidigare allenarådande uppfattningen att systemet för aptitkontroll är närmast densamma hos alla individer kanske borde revideras. Framtida forskning, menar de, bör undersöka vilka processer det är som styr aptiten. Föreligger det biologiska skillnader eller en betingning mellan föda och fysiologi? Är det något sensoripsykologiskt? Man är benägen att hålla med författarna att skillnaden mellan grupperna är stor. Vidare forskning borde kunna avslöja om det föreligger skillnader. Det har förekommit en hel del forskning om enterostatin, leptin mm.

Samtliga studier om kolhydraternas påverkan på kroppsfettet pekar på att hög kolhydratkonsumtion är kopplat till lägre andel kroppsfett. Det skulle vara intressant att veta hur glykemiskt index påverkar. Är det så att långsamma kolhydrater minskar kroppsfettet och att snabba kolhydrater ökar kroppsfettet eller minskar bägge kroppsfettet?

Få av författarna har ställt sig frågan varför vissa människor föredrar en fettrik kost. Senare forskning har börjat misstänka att stress och därav betingat höga kortisolnivåer är boven i dramat. Denna forskning är ännu i sin linda men skall bli spännande att följa.

Ett flertal författare skiljer noga på övervikt och fetma som sig bör. En del uttalar detta explicit medan andra väljer metoder som mäter fetma och inte enbart övervikt. En del författare inkluderar även BMI i sin kartläggning av testpersonerna. Prentice har till och med anammat BMI för barn även om det påpekas att kraftig muskulatur kan ge ett högt BMI.

En av fördelarna med BMI är att det är enkelt att mäta längd och vikt och uträkningen av BMI är enkel matematik. Anledningen till att man inte använder längden i kubik i nämnaren är att man normalt inte är så kraftig om man är lång. Det är mera socialt accepterat att en kort person är kraftig än en lång.

Det enda vettiga skulle vara att skapa en ny matematisk formel som skulle ge ungefärlig rekommenderad vikt för varje längd. Förslagsvis skulle man kunna ha en meter som lägsta tillämpliga längd. Rekommenderad vikt skulle kunna ha 100 som index. Ett index på 120 skulle alltså motsvara 20% övervikt. Formeln skulle inte behöva bli alltför komplicerad. Att fortsätta använda BMI skulle vara olyckligt. En annan metod för att mäta övervikt behövs. För barn är tillväxtdiagram som i Norge lämpligast.

Hur skall man då mäta fetma? Det finns en rad metoder lämpliga inom forskningen. Hydrostatisk vägning, luftpletysmografi, hudvecksmätning, bioelektrisk impedansanalys, magnetresonanstomografi, datortomografi och röntgenabsorptiometri har alla ganska litet mätfel. I den kliniska vardagen måste mätmetoderna vara enkla och snabba att utföra. För visceralt fett är midja-stuss-kvoten etablerad sedan länge. Den är snabb och lätt att utföra och har stort värde i kliniken. Omkretsmätning är lika enkel att utföra men är ett oprecist sätt att beräkna andelen kroppsfett i procent. För en överviktsenhet kan luftpletysmografi och bioelektrisk impedansanalys vara lämpliga metoder att följa patienterna med. En handhållen BIA är så billig och enkel att handha att varje vårdcentral skulle kunna ha en sådan. Den borde även ingå i standardutrustningen hos varje diabetesmottagning.

Vad beträffar kostens inflytande på utvecklingen av fetma är de flesta forskare ense. Ett högt kolhydratinnehåll är tvärtemot vad man kunde tro inte fettbildande utan är kopplat till en låg fettmassa. Fett i kosten är starkt kopplat till en stor fettmassa. Observera att det gäller fett generellt då någon analys av fiskolja (DHA, EPA), konjugerad linolsyra (CLA) och gammalinolensyra (GLA) ej gjorts avseende påverkan på fettdepåer. Slattery et al fann ett signifikant positivt samband mellan proteinintag och BMI (15). Tremblay et al fann att både protein och fett var signifikant positivt korrelerat med fettmassa (17). Om inte fettet är en confounder kan man dra slutsatsen att protein bidrar till fettmassan.

Endast Slattery et al och Tremblay et al undersökte alkoholens verkan på kroppsfettet. Slattery et al fann att hög alkoholkonsumtion gav män högre midja-stuss-kvot och hög ölkonsumtion var i alla grupper kopplat till högre midja-stuss-kvot (15). Tremblay et al fann ingen signifikant korrelation mellan alkoholmängd och fettmassa (17). Eventuellt beror det på att fettkonsumtionen är lägre för dem som konsumerar mera alkohol. Högkonsumenter av alkohol röker dessutom mer.

 

Fetma – en utmaning för läkaren

Många läkare talar om för patienten att det är energiprincipen som gäller. Dvs om patienten förtär fler kalorier än han förbrukar blir en viktökning oundviklig. Detta är en meningslös förenkling för det torde vara uppenbart för de flesta att det inte är så enkelt att gå ner i vikt. Den överviktige patienten har under många år plågat sig med den ena bantningskuren efter den andra. Resultatet har ofta blivit det motsatta. Vissa författare har tagit fasta på den viktuppgång som ofta följer på en lågkaloridiet (3). Ofta väger dessutom patienten mer en tid efter kuren än före. Dessa författare tror att fetma induceras av bantning och annan svår stress. En bantningskur kan endast upplevas som hungersnöd av kroppen. Den mest självbevarande reaktionen kroppen då kan ha är att anpassa sig så att den kan överleva nästa hungersnöd bättre. Det gör kroppen bäst genom att lagra ännu mer fett än förut. Den kommer även att dra ner på metabolismen och därigenom spara energi. Den överviktige har då två fiender att slåss mot vid motion, en tung kropp som frestar på lederna och minskad energi och entusiasm (3).

 

 

Sammanfattning

Det finns många metoder för bestämning av övervikt och fetma som är lämpliga inom forskningen. Förutom BMI och tillväxtdiagram för barn finns det hudvecksmätning, omkretsmätning, midja-stuss-kvot, konicitetsindex, somatogram, bioelektrisk impedansanalys, datortomografi, magnetresonanstomografi och "near-infrared interactance method". Dessutom tillkommer som lämpliga referensmetoder hydrostatisk vägning, röntgenabsorptiometri och luftpletysmografi. Vidare kan man beräkna fettfri massa, och även mängden fett, med hjälp av mätningar med tungt vatten (utspädningsmetoden) och helkroppsmätning (kaliumisotop) då man med dessa metoder kan beräkna totalt kroppsvatten resp intracellulärt vatten.

I den kliniska vardagen torde midja-stuss-kvoten och bioelektrisk impedansanalys vara lämpligast. För barn är tillväxtdiagram av norsk modell bäst. Body mass index har många förespråkare men de som förstått hur BMI beräknas är mindre entusiastiska för denna metod. Om man dessutom förstått skillnaden mellan övervikt och fetma måste man överge metoden.

De näringsämnen som bidrar till ökat kroppsfett är fett och protein. Högt kolhydratintag är kopplat till mindre mängd kroppsfett. För alkohol fanns inte underlag nog för att dra några egentliga slutsatser. Det mest entydiga resultatet för att minska kroppsfettet är att minska fettet i kosten och öka kolhydraternas andel. Ökad motion rekommenderas även. Troligtvis är det fettets låga effekt på prandial mättnad som åstadkommer en hög passiv fettkonsumtion.

 

Referenser

  1. Blundell JE, Burley VJ, Cotton JR, Lawton CL. Dietary fat and the control of energy intake: evaluating the effects of fat on meal size and postmeal satiety. Am J Clin Nutr 1993; 57(suppl): 772-8S.
  2. Blundell JE, Macdiarmid JI. Fat as a risk factor for overconsumption: Satiation, satiety, and patterns of eating. J Am Diet Assoc. 1997; 97(suppl): S63-S69.
  3. Cannon G, Einzig H. Du blir fet av att banta. Johanneshov: Hammarström & Åberg, 1985: 65.
  4. Cooling J, Blundell J. Are high-fat and low-fat consumers distinct phenotypes? Differences in the subjective and behavioural response to energy and nutrient challenges. Eur J Clin Nutr 1998; 52: 193-201.
  5. Falkenberg M, Rössner S. Behandling av övervikt. In: Bogentoft S, Lönngren K, Otterskog K, eds. Läkemedelsboken. Stockholm: Apoteket AB, 2001: 158-66.
  6. Frey R, ed. Practical Body Composition Guide. Champaign: Human Kinetics, 1995: 1-43.
  7. Heyward VH, Stolarczyk LM. Applied Body Composition Assessment. Champaign: Human Kinetics, 1996: 3-88.
  8. McArdle WD, Katch FI, Katch VL. Essentials of Exercise Physiology. Malvern: Lea & Febiger, 1994: 450-503.
  9. Nordén Å, Scherstén B. Assessment of Nutritional Status. In: Borgström B, Nordén Å, Åkesson B, Abdulla M, Jägerstad M, eds. Nutrition and Old Age. Scand J Gastroent 1979 Vol14 (suppl): 42-50.
  10. Prentice AM. Body mass index standards for children. BMJ 1998; 317: 1401-2.
  11. Reilly JJ, Murray LA, Wilson J, Durnin JVGA. Measuring the body composition of elderly subjects: a comparison of methods. Brit J Nutr 1994; 72: 33-44.
  12. Rössner S. Boken om fetma. Stockholm: Bokförlaget Natur och Kultur, 1988: 25.
  13. Rössner S, Sjöström L. Fetma. In: Hallberg L, Holm G, Lindholm N, Werkö L, eds. Internmedicin. Stockholm: Almqvist & Wiksell, 1991: 594-605.
  14. Rössner S. Vikten av vikten. Stockholm: Brombergs Bokförlag, 1999: 125-7.
  15. Slattery ML, McDonald A, Bild DE, Caan BJ, Hilner JE, Jacobs Jr DR, Liu K. Associations of body fat and its distribution with dietary intake, physical activity, alcohol, and smoking in blacks and whites. Am J Clin Nutr 1992; 55: 943-9.
  16. Swinburn B, Ravussin E. Energy balance or fat balance? Am J Clin Nutr 1993; 57(suppl): 766S-71S.
  17. Tremblay A, Buemann B, Thériault G, Bouchard C. Body fatness in active individuals reporting low lipid and alcohol intake. Eur J Clin Nutr 1995; 49: 824-31.
  18. Wretlind A. Allmän näringslära. Malnutrition, svälttillstånd. 2nd ed. Stockholm: Kabi Baxter, 1987: 7.


Counter


Home